中图分类号：TP311 文献标识码：A文章编号：2096-4706（2025）08-0083-06
Abstract：Traditional chronic disease management methods are inefficientand dificult to metthe medical service requirements of patients.Combined with theactual situation of hospital folow-up work，asetofchronic disease followup management platform based on Spring Cloud is designed andapplied.The platform adopts microservice architecture and integrates intelligent voicecall technologytoachieve functionssuchasintelligent patient group management，automatic executionoffollow-uptasks，andfollow-uppath managementAftertheoperationoftheplatform，theproportioofintellgent voicecall technology follow-up reaches 56 . 8 % ，the connection rate is 8 5 . 7 % ，andthe integrityrateof informationcollection reaches 9 7 . 9 % ，which greatly reduces the follow-up work time of medical staff and significantly improves the follow-up effciencyand quality.Practiceshows thatthechronic disease follow-upmanagement platformcaneffectively improve the follow-up eficiency and provide high-quality medical services for more patients with chronic diseases.
Keywords： Spring Cloud; chronic disease follow-up management; intelligent voice call
0 引言
随着社会的发展和生活方式的变化，慢性病患者数量逐年增加。2011一2020年，我国中老年人躯体疾病共病患病率从 1 7 . 7 % 上升至 
。这些慢性病患者需要长期的治疗和细致的病情跟踪，以便及时调整治疗方案，控制病情进展[2。然而，传统的以人工为主的慢性病管理方法，由于医疗资源有限、医护工作繁忙、患者依从性差等原因，已经无法满足日益增长的慢性病管理需求，大量慢性病患者得不到及时、有效的跟踪和管理，导致病情恶化，甚至出现并发症，给患者的生活质量和生命安全带来严重威胁[3-4]。因此，我们需要依托数字化和互联网技术，寻找新的慢性病管理方法，实现随访管理的自动化和智能化，降低医院的随访成本。通过新的慢性病管理方式，可以加强医护和患者的交流，医生和护士能够快速获取患者康复信息，及时观察和调整患者康复计划，为患者提供优质的医疗服务，更好地服务于广大慢性病患者。
1 需求分析
现阶段，慢性病患者的管理主要由医生或护士通过人工填写表格完成。医护人员用表格记录患者下次的诊疗时间，通过科室电话提前提醒患者及时复诊，复诊日期过后还需要登录医院电子病历系统检查患者是否按时复诊，如果患者按时复诊，医护人员还需要通过电话通知复诊结果和诊后建议，这些烦琐的操作不仅占据了医护人员大量的时间，还限制了服务患者的数量，管理效率低下。此外，患者出院后无法和医师及时沟通康复情况，例如糖尿病患者需持续监控血糖水平，但医生只能在下次门诊复诊时了解血糖变化情况，不能及时提供医疗建议。同时，管理层也无法实时掌握随访开展情况，随访数据需由一线人员手工统计后逐层上报，随访数据具有滞后性。因此，慢性病随访管理平台的建设需要从医护、患者和管理层三个方面提出以下核心需求：
1）面向医生护士：慢性病随访管理平台可以按照患者的诊断信息、检验检查数据、用药医嘱等临床资料将患者分组管理。分组完成后，可以按照设置好的随访路径，自动执行随访任务，同时引入智能语音电话，代替传统手动外呼，实现随访过程的自动化。如果遇到患者异常信息，还需做到及时提醒，以便医生第一时间介入处理。
2）面向患者：患者出院后，仍可通过移动医疗平台与医护团队实时沟通疾病情况，这种连续性的关怀有助于及时解决患者在康复过程中遇到的问题。同时，平台提供了丰富的疾病相关宣教知识，患者可以在日常生活中学习，增强自我管理能力。此外，系统还会根据患者的康复进度和医生的建议，自动提醒患者本人下次复诊时间，确保患者按时回院复查，有效避免病情复发。这种全方位的医疗服务模式，不仅提高了患者的满意度，也促进了医患关系的和谐发展。
3）面向管理者：随访管理平台应具备高效的数据处理能力，确保最新数据能够迅速传递至管理层。同时，平台还需提供直观的图表和报告，便于管理层快速把握关键信息，从而优化资源配置、调整治疗方案。此外，及时更新的随访数据还有助于管理层发现潜在的风险点，提前制定应对策略，保障患者健康和医疗服务质量。
2 相关技术
2.1 智能语音电话
智能语音电话是一种融合了人工智能技术的电话服务系统，具备自动接听、语音识别、自然语言处理和语音合成等功能。它能够高效地处理来电和外呼业务，无须人工干预，通过理解用户的语音指令来提供信息或执行任务。目前智能语音电话广泛应用于客户服务、市场调研和紧急响应等领域。当前市场上已经有很多厂商提供智能语音电话接口服务，使用成本也在合理范围内。
2.2Spring Cloud
SpringCloud是一套基于SpringBoot的微服务架构开发工具集，旨在简化分布式系统的构建、部署和运维[5]。它通过提供标准化组件和开箱即用的解决方案，帮助开发者快速实现服务发现、配置管理、负载均衡、熔断器、API网关等微服务核心功能。Spring Cloud 整合了服务注册和发现组件Eureka[，服务网关SpringCloudGateway、服务负载均衡组件Ribbon[，同时保持与Spring生态的无缝兼容，为复杂系统提供模块化支持。
2.3Spring Cloud Gateway
SpringCloudGateway是SpringCloud生态系统中的一款高性能、动态的API网关服务[8]。它基于SpringFramework5、ProjectReactor和SpringBoot2.0构建，旨在为微服务架构提供一种简洁且强大的路由机制。作为系统的唯一入口点，SpringCloudGateway负责处理所有外部请求，并将它们路由至相应的微服务实例。该网关支持多种路由策略，包括基于路径、主机名、请求参数等的匹配规则。此外，SpringCloudGateway集成了断路器、过滤器等高级功能，能够实现请求限流、熔断、重试、权限验证等操作，从而确保系统的稳定性和安全性。在微服务架构中，SpringCloud Gateway扮演着至关重要的角色，它不仅优化了服务之间的通信，还提升了系统的可观测性和可维护性。
2.4 RocketMQ
RocketMQ是由阿里巴巴集团开源的一款高性能、高可靠的分布式消息中间件[9，提供丰富的消息模型，包括事务消息（保障分布式事务最终一致性）、顺序消息（确保分区有序消费）、延迟消息（定时触发）及广播消息（全节点推送），满足复杂业务需求。具有低延迟（毫秒级响应）、高吞吐（单机万级TPS）的特性。
3 系统架构设计
系统采用B/S架构设计，B/S架构以其跨平台性、维护成本相对较低、更新便捷等显著特点而受到青睐。同时系统也要遵循前后端分离的原则，这使得前端专注于页面渲染和用户交互，而后端则专注于数据处理和业务逻辑。两者通过遵循RESTful风格的接口进行通信，实现前后端的彻底解耦，极大地提升了系统的灵活性和可维护性。
平台的核心架构将基于SpringCloud构建，这一选择为系统带来了强大的微服务支持。整体架构图如图1所示。项目被细分为多个微服务模块，包括用户中心、患者管理服务、随访任务管理服务、病历结构化处理服务、会话服务、外呼服务、数据分析服务等，每个服务模块都专注于特定的业务领域，提高了系统的可扩展性和稳定性。系统使用Eureka作为各个服务实例的注册与发现组件，实现服务之间的动态管理。采用SpringCloudGateway作为响应式API网关，它不仅优化了请求路由，还增强了系统的安全性。此外，使用RocketMQ作为消息处理中间件，确保了系统内部消息的高效传递和可靠异步处理，进一步提升了系统的整体性能和用户体验。系统还有单独的
ELK日志处理系统，ELK是ElasticSearch、Logstash和Kibana这三个开源产品的缩写，用于收集、存储、搜索和分析大量日志数据[10]。这样的设计使得平台能够更好地适应复杂多变的医疗信息管理需求，为用户提供更加高效稳定的服务。
图1慢性病随访管理平台系统架构图图2模块设计图4系统功能设计
慢性病随访管理平台根据需求分析可以分为三个子系统，分别是患者端、医护端、后台管理端。平台的各子系统的重要功能模块如图2所示。下面是具体的功能模块介绍。
慢病随访管理平台患者端 医护端 后台管理端个人中心 康复计划 在线咨询 我的消息 指标上传 个人中心 随访路径管 患者管理 标签管理 患者咨询 重要消息 数据面板 人员管理 科室管理 角色管理 权限管理 日志管理理
4.1患者端功能
患者端前端界面基于微信小程序实现，微信小程序拥有庞大的用户基数，这使得平台能够触及更广泛的潜在用户群体，从而提高服务的普及率和使用率。微信小程序的使用轻便性体现在用户无须下载安装额外的应用程序，只需在微信内部进行简单的搜索或扫描即可打开使用，极大地降低了用户的准入门槛。
4.1.1 个人中心
实现就诊卡和手机号的绑定、陪诊人信息确认、个人信息修改、账户注销等功能，并提供隐私政策的
阅读和下载。
4.1.2 康复计划
将每个阶段任务以节点的形式指引患者进行康复知识学习。同时，患者在完成每阶段康复任务后，可点击“已完成”告知医生。若长时间未完成当前阶段任务，则会自动将异常信息发送给医生，由医生及时跟进和介入。
4.1.3 在线咨询
支持向医生发送文字、语音、图片等常见类型消息，同时接收医生发来的文字、语音、图片、问卷调
查等类型消息。
4.1.4 我的消息
支持患者在首页查看复诊提醒、换药提醒、用药提醒、院内健康评估、院内宣教等重要事项的提醒。
4.1.5 指标上传
支持患者将自己的血压、血糖等监测数据上传到平台中，并且可以切换成折线图，直观查看血压、血糖数据。
4.2 医护端功能
医护端分别由小程序和网页端两种载体实现。小程序的核心功能与网页端一致，由于小程序的便利性，医生的一些日常操作可以在小程序中完成，例如回复患者的在线咨询问题。网页端则具有更完整的功能，支持更精细化的操作，例如通过设置标签实现对患者的管理。具体内容如下：
1）个人中心。支持医生个人头像和简介的新增与修改、手机号的设置与修改。
2）随访路径管理。随访路径以病种为基础，通过一系列随访方式（如发送短信、微信订阅消息、问卷调查表、语音电话等）作为节点，实现随访路径的建立。通过管理随访路径，可新增、编辑和删除随访路径。
3）患者管理。支持在列表中查看自己管理的患者基础信息，查看患者在医院的详细诊疗信息，控制患者的入组和出组，变更患者的随访路径。同时，可通过常见的随访方式和人工语音外呼电话创建临时随访任务，对患者康复计划进行主动干预。
4）标签管理。支持患者标签的新增、修改和删除。
5）患者咨询。支持向患者发送文字、语音、图片、问卷调查等类型消息。
6）重要消息。支持查看随访异常的患者（即长时间未复诊或重要康复节点未完成的患者）以及异常监测指标的患者，并通过短信或电话提醒患者复诊或变更治疗计划。
7）数据面板。支持实时查看当前的随访人次、随访覆盖率、语音电话接通率，以及问卷调查表结果统计信息和不同随访方式的使用人次。
4.3 后台管理端功能
后台管理端仅通过网页载体实现，主要负责平台基础信息的管理，包括：
人员管理。维护平台人员信息，实现人员的增删改查，可通过对接医院信息系统的方式导入。
科室管理。维护平台上的科室信息，可通过对接医院信息系统的方式导入。
角色管理。维护平台上的角色信息，控制角色具有的权限。
权限管理。维护平台上的权限信息，实现权限的增删改查。
日志管理。记录和查看平台上人员的敏感操作信息。
5 业务流程设计
慢性病随访管理平台要想达到预期使用效果，首先需要医护人员在医护端设置好随访路径。当患者出院后，平台对接医院电子病历系统，根据电子病历中的诊断和出院医嘱信息，自动将患者进行入组操作。患者入组后，根据随访设置好的随访路径生成患者独有的随访路径实例，患者按照随访路径实例节点引导患者进行康复治疗，实现随访任务的自动化完成。当前节点存在异常信息时，需经医师评估决定是否让患者继续执行下一个节点。当所有随访路径节点完成，随访任务结束。具体流程图如图3所示。
图3业务流程图6 网络安全设计
在数字化转型加速渗透的当下，网络安全设计已成为维系数字社会运转的关键支撑。随着物联网、云计算等技术的普及，全球网络攻击面呈指数级扩大，数据泄露、APT攻击、勒索软件等威胁持续升级，因此一个安全的网络设计必不可少。本平台遵循内外网隔离的原则，网络整体分为外网区、应用中间层、内网区三个区域，网络拓扑图如图4所示。外网区和应用中间层通过外网前置机交换信息，应用中间层和内网区通过内网前置机交换信息。通过设立两个前置机作为安全缓冲层，同时仅开放部分端口，让网络不直接与外部网络交互，通过物理隔离与逻辑管控降低医院核心系统的暴露风险。
图4慢性病随访管理平台网络结构拓扑图7平台实现
以糖尿病患者随访完整流程为例，医生首先在医生端的专病路径管理页面建立糖尿病专病管理路径，设置路径的每一个节点任务，如图5所示。
图5随访路径管理页面然后在患者管理功能列表查着当前管理的患者的基础信息，根据患者信息决定是否发起一次临时随访任务，或者删除患者的所有随访任务停止随访。界面如图6所示。
图6我的患者列表页面在患者端，当糖尿病患者出院后，患者将会在微信小程序查看随访节点信息以及相应的宣教知识。界面如图7所示。此外如果患者需要也可以在小程序与医生发起对话。
图7患者端小程序8 应用成效
平台在2024年8月首先在医院内分泌科、呼吸内科、老年医学科上线，进入试点运行阶段。每个科室成立由多个医生和护士组成的随访团队，团队负责随访专病路径的搭建以及查着随访任务执行情况等工作。截至2024年12月，医院建立随访路径32条，累计服务患者达到954人次，其中通过智能语音电话实现随访542人次，占比 56 . 8 % ，智能语音电话患者接通率达到 8 5 . 7 % 。通过分析智能语音记录，信息采集完整率为 9 7 . 9 % ，以传统的单次随访电话平均 4 m i n 一次计算，使用慢性病随访管理平台节约医护 3 6 . 1 h 工时。同时，患者通过平台向医生发起咨询263次，医生通过随访系统及时了解患者的病情变化，从而提升医疗服务质量。这表明新的慢性病随访管理平台上线后，不仅提高了随访数量，还极大地提高了随访质量。平台通过自动化地跟踪和管理患者的健康状况，减轻医护人员的工作负担，提高工作效率。医生也通过平台敦促患者更好地遵守治疗计划，提升患者治疗依从性。
9结论
慢性病随访管理平台实现了运用数字化手段对原先烦琐的随访服务进行高效管理，提升了服务质量。通过定期的互动和提醒，促进医患沟通，建立良好的医患关系，提升了患者治疗依从性。通过预防和管理慢性病，减少患者并发症的发生，患者不仅可以得到更好的治疗效果，还降低了整体的医疗成本，避免了医疗资源的浪费，节约了医保资金。目前系统还有一些不足之处，在患者入组的时候，如果患者存在多个慢性病诊断，会同时匹配所有符合诊断的随访路径，在患者端产生多条随访路径实例，这些实例分开展示，造成患者需要切换随访路径才能看到其他的随访路径，今后需要解决不同路径的合并显示问题。
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作者简介：韦祖文（1994—），男，壮族，广西来宾人，初级工程师，本科，研究方向：医院信息管理；韦鑫（1986一），男，壮族，广西柳州人，高级工程师，硕士，研究方向：医院信息管理；通信作者：李星霖（1975一），男，汉族，广西柳州人，高级工程师，硕士，研究方向：医院信息管理。
